붙임 1

응  시  원  서

본인은 순천시의회 기간제근로자 채용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년   월    일

순  천  시  의  회  의  장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직종 (응시분야)	기간제근로자 ( )		(한자)
생년월일		복수국적 해당여부
주 소	(□ )
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 (순천시의회 기간제근로자)채용시험

※응시번호			응시직종 (응시분야)	기간제근로자 ( )
성명	(한글)
년 월 일 순 천 시 의 회 의 장 ㊞
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 응시자 본인의 자필로 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직종(응시분야) : 응시하고자 하는 직종 및 분야를 기재함

(예: 기간제근로자 / 의정활동 보조, 안내실, 환경미화)

3. 주소 : 주민등록상 주소(우편물 수령 등)를 정확히 기재함

4. 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

(※ 연락 불능에 따른 불이익은 응시자의 책임임)

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

- 주  의  사  항 -

1. 응시표를 받은 즉시 응시번호와 접수자 날인 여부를 확인하여야 합니다.

2. 응시표를 분실 하였을 때에는 면접시험 1일전까지 주민등록증 등 신분증을 지참하고  순천시의회 의회사무국 의정팀에서 재교부 받아야 합니다.

3. 면접시험 응시자는 시험당일 시험시작 30분전까지 신분증, 응시표를 지참하고   지정된 장소로 나와 주시기 바랍니다.

4. 응시자 부주의로 잘못 기재되거나 표기되어 발생하는 불이익은 응시자 본인에게 있습니다.

붙임 2		이력서

가. 공통사항
응시 번호			응시직종 (분야)		기간제근로자 ( )			성명
								생년월일
나. 응시자격
자격증	자격증명			등록번호		취득일			자격 검정기관
면허증	면허증명			둥록번호			취득일		시행기관
경 력	근무기관(부서명)			근무기간 (0000년00월00일~0000년00월00일)					직 위		담당 업무
				순천시 근무기간 반드시 기재
학 위	전공분야			학위 취득일					학위 종류
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2023년 월 일 성 명 : (인)

붙임 3

자기소개서
(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.
○ 응시직종(분야) : 기간제근로자( )
○ 성명 :	○ 생년월일 :
※ 작성요령 - 위 양식에 따라 반드시 작성, 자유롭게 기술하되 지원동기, 성장과정, 좌우명 등이 잘 나타나도록 작성 - 분량은 A4용지 1매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

붙임 4

직무수행계획서
(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.
○ 응시직종(분야) : 기간제 근로자( )
○ 성명 :	○ 생년월일 :
※ 작성요령 - 위 양식에 따라 반드시 작성, 자유롭게 기술하되 직무수행능력(응시분야 관련성, 근무경력, 전공), 업무수행계획(포부나 자세) 등이 잘 나타나도록 작성 - 분량은 A4용지 1~2매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

붙임 5

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

순천시의회 기간제근로자 채용과 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 항목	수집ㆍ이용 목적			보유기간
생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 성별, 사진, 경력, 학력, 자격증 취득여부, 취업지원 대상여부	채용절차 진행, 경력ㆍ자격 확인			채용서류 보관기간 종료 후 즉시 삭제
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?		동의함	□		동의하지 않음	□

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	수집ㆍ이용 목적	제공 항목		보유기간
해당업체 또는 기관	진위검증	경력증명서		진위검증 종료 후 삭제
발급기관	진위검증	자격증		진위검증 종료 후 삭제
국가보훈처	진위검증	취업지원대상자 증빙		진위검증 종료 후 삭제
※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 응시원서 접수가 불가함을 알려드립니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?		동의함	□	동의하지 않음	□

년    월    일

성명               (서명 또는 인)

순천시의회 의장 귀하

붙임 6

성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명	한글(또는 한자)
		영문(외국인의 경우 기입)
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호
본인은 순천시의회 취업자(취업예정자)로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
순천경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

붙임 7

채용 결격사유 본인 확인서

지방공무원법 제31조(결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 공무원이 될 수 없다.

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

6의3. 다음 각 목의어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄

다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

본인은 순천시의회 행정대체인력으로 근무함에 있어 상기 결격사유에 해당하지 않음을 확인하며, 향후 상기 사유가 확인되어 계약이 취소될 경우 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

2023.  .   .

확인자                 (서명)

붙임 8

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
순천시의회 의장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]